안전보건 및 산재보험

1. 산업재해란 무엇일까?

▣ 근로자가 업무 수행 중 사로나 부상, 질병, 사망한 경우에는 산업재해보상 보험법의 재해보상을 받을 수 있습니다. 근로자를 고용한 사업장은 산업재해보상보험에 반드시 가입해야 하며, 산업재해를 당해 4일 이상의 치료 기간이 필요한 근로자는 산업재해보상보험법에 따라 보상받을 수 있습니다. 산업재해로 4일 미만의 치료 기간이 필요하다면 근로기준법에 따라 사용자에게 재해보상을 요구할 수 있습니다.

▣ 업무 수행, 업무상 이동, 출퇴근 등도 ‘업무 수행 중’에 해당됩니다. 특히 최근 개정법에 따라 출퇴근 중 발생한 사고 등도 업무상 재해로서 산업재해에 해당합니다.

▣ 업무상 사고는 업무 수행 중 발생한 사고로 인해 근로자가 재해를 입는 것입니다. 업무상 사고로는 넘어짐, 충돌, 추락, 부딪힘, 화상 또는 동상, 절단·베임·찔림 등이 있습니다.

▣ 업무상 질병은 업무와 관련해 발생한 질병으로서, 뇌혈관계질환, 근골격계질환, 사고성질환, 직업성 암, 정신질환 등이 포함됩니다. 요양보호사의 주요 직업병으로 근골격계 질환(어깨 회전근개 파열, 허리 추간판 파열 등)이 있습니다.

▣ 산업재해는 근로계약에 따른 사용자의 안전배려의무 위반으로 발생한 것입니다. 따라서 산업재해를 입은 근로자는 산재신청을 하는 것과 별개로 사용자에게 민사소송을 제기하여 손해배상을 청구할 수 있습니다.

2. 요양보호사 주요 산업재해와 예방대책

▣ 요양보호사에게 발생한 주요 산업재해 사례

3. 근골격계 질환 관련 산업재해

▣ 거동이 불편한 수급자를 돌보는 요양보호사의 업무 특성상 근골격계 질환이 많이 발생합니다. 근골격계 질환은 어깨/팔/손/허리/무릎/발 등 몸의 다양한 부위에서 오랜 기간에 걸쳐 나타날 수 있습니다.

▣ 업무상 질병으로 근골격계 산재를 신청할 때는 산업재해 발생 전까지 근무이력과 업무 내용에 대해 정리해서 제출하는 것이 좋습니다.

◎ 근무이력은 건강보험공단을 통해 발급받을 수 있는 <건강보험자격득실확인서> 또는 근로복지공단에서 발급받을 수 있는 <고용보험 자격이력내역>을 참고하여 요양보호사로 일한 모든 경력과 그 이전에 근무했던 경력도 함께 정리합니다.

◎ 업무내용은 시기별·업무별 구체적인 업무내용을 상세하게 정리합니다. 요양보호사로 근무하면서 질병이 발생한 부위(어깨 등)의 힘들었던 부분을 구체적으로 정리하는 것이 좋습니다.

▣ 근골격계 산업재해에서 자주 문제가 되는 것은 근로자의 퇴행성 질환 여부입니다. 퇴행성 질환은 노화에 따른 자연적 질환을 말합니다. 다만, 퇴행성 질환이라고 무조건 산재가 불승인되는 것이 아니며, 근무기간이나 업무내용을 고려하여 업무와 상당인과관계가 있는 질병으로 인정된다면 산재로 승인될 수 있습니다.

▣ 업무와 상당인과관계가 있는 질병이란?
질환의 주요 원인이 업무와 직접적인 관련이 없다고 하더라도 질병의 주된 발생 원인과 업무상 원인이 겹쳐 질병을 유발했다가 약화시켰다면 인과관계가 있다고 보고 있습니다.

4. 감염병(코로나19 등) 관련 산업재해

▣ 업무를 하다가 감염병(코로나19, 결핵, 옴 등)에 감염된 경우에도 산재 신청이 가능합니다. 산업재해로 승인되는 경우, 산업재해보상보험법에 따른 치료와 보상을 받을 수 있습니다.

▣ 요양보호사를 포함한 집단수용시설 종사자는 상시적인 코로나19 감염위험에 노출되어 있어 코로나19 등 감염병에 쉽게 노출될 수 있습니다. 따라서 요양보호사가 업무 수행 과정에서 코로나 확진자와 접촉으로 감염되는 경우, 업무와 질병 간의 인과관계를 성립되는 경우 감염병도 업무상 질병으로 인정될 수 있습니다.

5. 산업재해 발생 시 대처 방법

▣ 업무 수행 중 발생한 사고로 인해 근로자가 재해를 입는 경우는 업무상 사고가 있었다는 것을 증명하는 것이 중요합니다. 업무상 사고가 발생한 경우, 즉시 소속 기관에 알리고 목격자를 확보하거나 사진을 찍어 놓는 등 구체적 증거를 남기는 것이 좋습니다.

▣ 업무와 관련해 직업성 질병(뇌혈관질환, 근골격계질환, 사고성질환, 직업성 암, 정신질환 등)이 생기는 경우 자신의 질병이 업무와 연관되어 발병하게 되었다는 것을 인정받는 것이 중요합니다. 요양보호사로 근무한 기간과 근무시간, 신체 부담 업무의 종류와 강도 등을 조사해 산재 승인 시 업무상 관련성을 인정받을 수 있도록 상세한 자료를 준비해야 합니다.

▣ 산재로 인정된 질병이 재발하거나 악화되었다면 근로복지공단에 ‘재요양’신청을 할 수 있습니다.

▣ 산재 신청 당시에는 알지 못했던 질병이 추가로 확인되거나 산재가 원인이 되어 새로운 질병이 파생되었다면 ‘추가상병신청’을 할 수 있습니다.

6. 산재보상 신청 방법

▣ 산업재해 보상은 사용자가 신청하지 않고 근로자가 직접 신청합니다. 근로자의 산재보험 신청에 대한 사용자의 동의가 필요하지 않으며, 산재보험 신청을 한다고 해서 사용자가 손해를 보는 일은 없습니다. 근로자의 산재신청에 대해 사용자는 당연히 협조해야 할 의무가 있습니다. 한편, 사용자는 승인기관인 근로복지공단의 요청을 받아 근로자가 신청한 산재에 대한 의견을 제시할 수는 있습니다.

▣ 업무상 사고를 당한 경우에는 산재지정병원에서 치료를 받고, 병원을 통해 산재 신청하는 것 또는 가능합니다. 산재지정병원은 산재 담당자가 따로 있으므로 산재 담당자에게 산재신청을 해달라고 요청하면 됩니다.

▣ 신청 서류 및 증빙서류 (근로자가 스스로 준비)
– [근로복지공단 양식] 최초요양급여 신청서
– [병원에서 발급] 산재소견서
* 의료기관에서 주치의가 산재신청용 소견서 발급을 거부하는 경우, 일반 진단서나 소견서에 요양기간(치료기간)을 기재하여 제출하시면 됩니다.
– [병원에서 발급] 진단서, 의무 기록지 등
– [건강보험공단에서 발급] 요양급여내역서 (발급일로부터 최대 10년 차)
– [건강보험공단에서 발급] 건강보험 자격득실 확인서
– [근로복지공단에서 발급] 고용보험자격이력내역서

▣ 근로자가 사업장 관할 근로복지공단 지사에 직접 요양급여신청서를 접수합니다.

▣ 신청서가 접수되면 근로복지공단 지사 담당자가 업무상 재해, 여부 확인 후 요양신청에 대한 승인 여부를 통지하게 됩니다. 업무상 사고의 경우 근로복지공단 담당자가 바로 산재 여부를 판단하지만, 업무상 질병의 경우 조사 후 업무상질병판정위원회에서 산재여부를 판단합니다.

7. 산업재해 승인 시 지급되는 주요 보험급여

8. 공상처리와 개인보험, 산재보험의 차이

▣ 사용자가 산업재해를 입은 근로자에게 일정한 금액을 직접 보상해주는 것을 현장에서는 ‘공상처리’라고 합니다.

▣ 공상처리를 했다고 하더라도 근로자가 원할 경우, 공상처리금액 등을 공제한 후 산재보험 신청이 가능합니다.

▣ 그러나 근로자가 4일 이상의 요양이 필요한 산업재해를 당한 경우, 산재보험 처리하는 것이 원칙입니다.

▣ 공상처리는 산업재해 은폐에 해당할 수 있으며, 근로자 입장에서는 추후 발생할 후유증이나 질병의 재발에 대한 보상을 받을 수 없으므로 공상처리보다는 산재보험 처리가 바람직합니다.

▣ 만약 공상처리를 한다면 상병 치료에 대한 건강보험 적용 역시 배제된다는 점을 명심해야 합니다. 평소 의료비의 60~70%에 달하는 건강보험급여 부분에 대해 개인이 오롯이 책임져야 하기에 의료비 부담이 매우 증가합니다. 공상처리를 하였음에도 건강보험 적용을 받고 잇다면, 추후 건강보험공단이 부정수급 처분을 하여 해당 금원을 반환해야 할 수 있습니다.

▣ 개인보험과 산재보험의 중복 보상 가능 여부는 개인보험 가입 시점 및 세부 약관에 따라 달라집니다. 실비보험의 경우 많은 부분 산재보험 요양급여와 중복되어 별도로 신청할 수 없지만, 산재보험에서 나오지 않는 의료비(비급여) 부분은 실비보험을 청구할 수 있습니다. 가입시점 등에 따라 중복보상 여부가 달리 해석될 수 있기 때문입니다. 단, 자동차 보험의 경우 중복보상이 되지 않습니다.